Section patients

Dans cette section, vous trouverez de la documentation expliquant certaines conditions vasculaires fréquentes. L’information donnée ne devrait pas remplacer un avis médical. Veuillez consulter votre médecin ou autre intervenant de la santé pour un diagnostic médical et des options thérapeutiques.
Qu’est-ce que la chirurgie vasculaire?

La chirurgie vasculaire est une spécialité chirurgicale dédiée au traitement des conditions affectant les vaisseaux sanguins incluant les artères, les veines et le système lymphatique. Quelques-unes des conditions traitées les plus communes sont les anévrysmes de l’aorte, les accidents vasculaires cérébraux (AVCs) ou ischémies cérébrales transitoires (ICTs ou mini-AVCs)qui résultent du rétrécissement des artères carotidiennes,  les problèmes de circulation aux extrémités et les varices (voir la liste ci-bas). Le chirurgien vasculaire est formé pour offrir une approche thérapeutique globale incluant la consultation médicale, le traitement médical, le traitement minimalement invasif par angioplastie avec ballon, endoprothèse artérielle ou veineuse ainsi que la chirurgie vasculaire de reconstruction.

Qui devrait être référé à un chirurgien vasculaire?

La liste suivante décrit les conditions fréquentes qui devraient être orientées à un chirurgien vasculaire. La liste est catégorisée en cas urgent prioritaire (qui nécessitent une consultation immédiate), urgent non-prioritaire (qui nécessitent une consultation à l’intérieur de quelques jours) et non-urgent (qui permettent une certaine attente).

Urgences prioritaires:

  • Accident vasculaire cérébral (AVC) ou ischémie cérébrale transitoire (ICT ou mini-AVC) avec rétrécissement de l’artère carotidienne
  • Anévrysme aortique rompu ou douloureux
  • Dissection aortique ou autre dissection artérielle majeure
  • Perte de circulation aux intestins soudaine (ischémie mésentérique aigue)
  • Apparition subite d’une extrémité froide, pâle, douloureuse, engourdie ou faible
  • Accidents avec traumatisme aux gros vaisseaux
  • Apparition soudaine d’enflure à un membre inférieur ou supérieur secondaire à une thrombose veineuse profonde (TVP)
  • Infection de pied diabétique

Urgences non-prioritaires

  • Anévrysme aortique ou artériel non douloureux dans le thorax, l’abdomen ou le bassin
  • Mauvaise circulation chronique aux intestins avec perte de poids et comportement anorexique
  • Hypertension artérielle mal contrôlée ou insuffisance rénale en présence de rétrécissement des artères rénales
  • Anévrysme dans un membre supérieur ou inférieur
  • Membre inférieur ou supérieur douloureux secondaire à une mauvaise circulation
  • Plaie chronique ou gangrène d’un membre supérieur ou inférieur
  • Ulcères de pieds diabétiques
  • Ulcères veineux
  • Varices avec épisode de saignement, avec ulcères ou décoloration de la peau

Non-urgences

  • Rétrécissement d’artère carotidienne asymptomatique
  • Syndrome de défilé thoracique entraînant une douleur au membre supérieur et/ou une mauvaise circulation
  • Douleur au membre inférieur à la marche due à une mauvaise circulation
  • Varices avec inconfort
  • Enflure chronique d’un membre inférieur due à un problème veineux ou lymphatique

Les pathologies vasculaires

Anévrismes de l’aorte abdominale

Pathologie : Anévrysme de l’aorte abdominale

Auteur: Thomas Forbes

Additional AAA References & Resources : Autres ressources et références pour les AAA

Qu’est-ce qu’un anévrysme de l’aorte abdominale?

Un anévrysme de l’aorte abdominale, ou AAA, est un renflement ou une dilatation de l’aorte qui est le vaisseau sanguin principal transportant le sang du cœur vers le reste du corps. Le diamètre normal de l’aorte est d’environ 2 cm. Une dilatation n’est pas officiellement un anévrysme jusqu’à ce que son diamètre atteigne 1.5 fois le diamètre normal de l’aorte, c’est-à-dire environ 3 cm. Les AAAs ont plusieurs formes mais la majorité sont situés entre les vaisseaux allant vers les reins (artères rénales) et l’endroit où l’aorte se divise en deux pour alimenter chaque jambe (bifurcation aortique). La plupart des AAA sont situés dans la partie supérieure de l’abdomen entre le bas du sternum et l’ombilic alors que certains s’étendent après la bifurcation aortique jusqu’aux artères iliaques.

Qu’est ce qui cause les anévrysmes de l’aorte abdominale?

Les anévrysmes de l’aorte abdominale sont causés par une faiblesse dans la paroi du vaisseau sanguin qui progresse avec le temps. Les causes spécifiques d’une telle faiblesse restent encore inconnues mais quelques facteurs contribuant au développement des AAAs ont été identifiés. Ils sont beaucoup plus fréquents chez l’homme comparativement à la femme, deviennent plus présents dans la soixantaine et la soixante-dizaine et sont souvent retrouvés chez un membre de la famille de la personne atteinte. Les fumeurs sont plus à risque de développer un AAA ainsi que ceux qui ont d’autres signes d’athérosclérose, ou durcissement des artères, tels que les personnes qui ont eu un infarctus ou un accident vasculaire cérébral (AVC).

Quels sont les symptômes d’un AAA?

La majorité des petits et moyens AAAs ne causent pas de symptômes. Les patients ignoreront qu’ils en sont porteurs à moins qu’un médecin examine leur abdomen. Il peut être difficile à détecter et même ne pas être palpable à l’examen. Plus souvent, le AAA sera trouvé lors d’une échographie ou un scan. Lorsqu’un AAA grossit, le patient peut ressentir “un deuxième cœur” qui bat dans leur abdomen. Si un anévrysme se met à saigner, ou qu’il y a rupture, il s’agit d’une urgence vitale. Les patients vont ressentir une douleur d’apparition subite dans l’abdomen et/ou le dos et peuvent se sentir étourdis ou perdre conscience. Il n’y a pas de saignement externe lorsqu’un AAA rompt, tout se passe à l’intérieur du ventre.

Diagnostic et examens

Il n’a pas de tests sanguins qui peuvent détecter un anévrysme. Si l’AAA est assez gros et que le patient est assez mince, il pourra être palpé par un médecin, mais cela est peu fréquent. La majorité des anévrysmes sont identifiés par échographie ou scan de l’abdomen qui auraient été demandés pour d’autres raisons. Le AAA devient alors une trouvaille fortuite (par hasard). Les recommandations les plus récentes suggèrent que tout homme de plus de 65 ans doit passer une échographie de dépistage. Plusieurs recommandent également aux femmes qui ont déjà fumé et/ou dont l’histoire familiale est positive de passer au dépistage.

Modification d’habitude de vie pour anévrysmes de l’aorte abdominale

Dans le but de prévenir un AAA, ou lorsqu’un petit AAA est détecté, il est important de maintenir des habitudes de vie saines : ne pas fumer, maintenir une bonne  pression artérielle et le taux de cholestérol doit être vérifié et suivi. La prise d’aspirine en prévention doit être discutée avec son médecin. En général, des habitudes de vie saines sont recommandées pour prévenir des anévrysmes, crises de cœur et AVCs.

Traitement non-chirurgical et médical des anévrysmes de l’aorte abdominale

Un AAA ne disparaîtra pas seul. Si votre anévrysme est de moins de 5.0 à 5.5 cm en diamètre, votre médecin voudra consulter un chirurgien vasculaire qui conseillera sûrement une observation et un suivi avec un CT scan ou une échographie à tous les 6 à 12 mois. Pour prévenir la croissance d’un anévrysme, on vous conseillera d’arrêter de fumer et votre médecin tentera de vous aider à contrôler votre pression artérielle et votre taux de cholestérol. Vous pourriez être mis sous Aspirine et un médicament pour baisser le cholestérol (statine).

Recommandations d’intervention pour anévrysme de l’aorte abdominale

En général, un chirurgien vasculaire pourra recommander un traitement chirurgical lorsque l’anévrysme atteint 5.0 à 5.5 cm en diamètre. À cette taille, le risque d’un saignement ou de rupture commence à augmenter. À cette taille, il est souvent plus prudent de traiter votre anévrysme que de continuer à l’observer. D’autres facteurs doivent être considérés par contre comme votre âge, votre état de santé global et votre capacité de passer au travers d’une opération.

Traitement chirurgical ouvert d’un anévrysme de l’aorte abdominale

Une chirurgie ouverte pour réparer votre AAA est effectuée par un chirurgien vasculaire qui devra faire une coupure sur votre abdomen et ce, sous anesthésie générale. L’anévrysme sera réparé à la main par un tube synthétique qui permettra de remplacer l’aorte affaiblie. Vous serez hospitalisé pour 5 à 7 jours, en moyenne, et il vous prendra de 1 à 3 mois pour récupérer complètement de cette opération. Ce type de réparation est durable et les chances de nécessiter une autre intervention dans le future est mince. En général, plus vous êtes en santé, plus vous allez tolérer cette opération, et plus vite vous allez récupérer.

Traitement endovasculaire d’un anévrysme de l’aorte abdominale

Une réparation endovasculaire peut se faire sous anesthésie générale, régionale/spinale ou locale. Votre chirurgien vasculaire fera des petites incisions dans le haut de vos deux jambes et, en s’orientant avec un appareil à rayons-X, il pourra insérer une série de guides et de cathéters dans votre aorte. Une endoprothèse sera insérée pour réparer l’aorte affaiblie de l’intérieur. Votre séjour à l’hôpital sera de 1 à 3 jours et vous nécessiterez 2 à 4 semaines pour récupérer complètement. Ce type de réparation n’est pas fait pour tout le monde puisque certaines particularités de votre anatomie pourraient rendre impossible une telle approche. Suivant une réparation endovasculaire, il est nécessaire d’avoir un suivi avec échographies ou CT scan périodiques pour s’assurer que l’endoprothèse fonctionne bien. Certains patients peuvent devoir subir une intervention supplémentaire dans le futur.

Quand devrais-je voir mon médecin?

Si vous êtes un homme et que vous avez au moins 65 ans, vous devriez voir un médecin afin de passer une échographie de dépistage. Si vous êtes une femme avec une histoire familiale de AAA vous devriez aussi passer une échographie de dépistage. Si vous ressentez une douleur subite dans votre abdomen et/ou votre dos, et que vous êtes étourdi, vous devriez vous rendre immédiatement dans une urgence pour être évalué dans le contexte d’une possible rupture d’AAA.

Maladie carotidienne

Qu’est-ce que la maladie carotidienne?

Les artères carotidiennes sont deux gros vaisseaux situés dans le cou de chaque côté de la trachée. Ils se divisent ensuite en deux. Une des branches se nomme l’artère carotide externe qui amène le sang vers le visage et le cou. L’autre branche est l’artère carotide interne et elle transporte le sang vers les yeux et le cerveau. Au point de bifurcation, l’artère s’élargie et est nommée le bulbe carotidien. L’athérosclérose, ou la formation de plaque, peut  s’installer à cette bifurcation, causer un rétrécissement du vaisseau sanguin et entraîner une diminution de la circulation vers le cerveau et les yeux.

Qu’est-ce qui cause la maladie carotidienne?

Une accumulation de plaque faite de cholestérol, de calcium, de tissus fibrotiques et de débris cellulaires s’appelle athérosclérose. Celle-ci peut s’épaissir et entraîner un rétrécissement des artères du cou.

Parfois, cette plaque peut ramollir et se fissurer. Quand cela survient, des cellules formant du caillot, appellées plaquettes, vont venir se fixer à la plaque. Parfois, l’artère peut thromboser et s’obstruer complètement ou partiellement et ainsi, diminuer le flot sanguin vers le cerveau et causer un AVC. Le plus souvent, c’est un morceau de plaque ou de thrombose qui va se détacher et voyager avec la circulation sanguine dans l’artère pour aller obstruer un vaisseau plus distalement dans le cerveau. Ceci peut entraîner  une cécité ou un AVC.

Quels sont les symptômes de la maladie carotidienne?

La maladie carotidienne survient plus fréquemment avec l’âge et affecte 3% de la population générale. La majorité des patients n’auront pas de symptômes. Le premier symptôme peut être un AVC avec sensation d’engourdissement ou faiblesse d’un côté du corps ou du visage, trouble d’élocution ou cécité soudaine dans un oeil. Parfois, ces symtômes sont temporaires et vont se résoudre complètement. C’est ce qui est communément appelé un mini-AVC ou ischémie cérébrale transitoire (ICT). Même si les symptômes disparaissent, il est important de consulter un médecin immédiatement. Ces mini-AVCs peuvent être un signe précurseur d’un AVC massif permanent qui pourrait survenir dans les minutes qui viennent. Ils doivent être investigués et traités de manière adéquate.

Diagnostic et examens

Votre médecin commencera son investigation avec un questionnaire complet et un examen physique. Ceci aidera à déterminer la présence de facteurs de risque pour le développement de la maladie carotidienne. Ceux-ci incluent le tabagisme, la pression artérielle élevée, le cholestérol élevé et les antécents familiaux de maladie vasculaire (infarctus, AVC ou mauvaise circulation dans les jambes). Le premier examen qui sera demandé par votre médecin est habituellement une échographie des carotides. Ceci est un examen non-invasif qui permettra d’évaluer les artères carotidiennes et leur flot sanguin. Parfois, plus d’information est nécessaire et un angioscan (angioCT) ou une angioIRM peuvent être demandés. Ces tests impliquent l’administration d’un agent de contraste et utilisent soit des rayons X ou des champs magnétiques pour créer l’image de vos artères.

Modification des habitudes de vie dans la maladie carotidienne

Si vous fumez, vous êtes plus à risque de développer de l’athérosclérose. La cessation du tabac ne va pas nécessairement renverser la formation de plaque mais peut freiner la progression du rétrécissement des artères et ainsi diminuer la possibilité d’un AVC. D’autres facteurs tels l’exercice, la perte de poids et une diète faible en gras peut réduire le risque de développement de maladie athérosclérotique.

Prise en charge médicale et non-chirurgicale de la maladie carotidienne

La prise de médicaments pour prévenir l’adhérence des plaquettes sur la surface de la plaque est importante pour prévenir un AVC. Le médicament le plus prescrit est l’aspirine. Une dose de 81 – 325 mg une fois par jour est recommandée. Si vous êtes intolérants à l’aspirine, votre médecin peut discuter de la prise de médicaments alternatifs. Des études ont également démontré que la prise d’une statine pour le contrôle du cholestérol peut induire un remodelage et même une régression de la plaque carotidienne. La haute pression artérielle est aussi un facteur de risque de développement d’AVC et d’athérosclérose et devrait aussi être traitée avec des médicaments. Si vous êtes diabétique, un bon contrôle de vos taux de sucre est important.

Recommandations pour une intervention dans la maladie carotidienne

Le but d’une intervention sur une sténose (rétrécissement) carotidienne est de diminuer le risque de faire un AVC. Si vous avez fait un AVC non-invalidant ou un ICT secondairement à la présence d’une sténose carotidienne de plus de 70%, votre médecin devrait normalement recommander une intervention pour nettoyer cette partie de l’artère rétrécie, soit par une chirurgie ouverte ou une angioplastie per-cutanée (tous deux décrits plus loin). Si vous avez des symptômes en présence d’une sténose de 50-69%, une intervention peut également être recommandée, mais le traitement des facteurs de risque et une médication appropriée peut être tentée en première ligne. Si vous n’avez pas de symptômes d’AVC ou d’ICT, la recommandation d’une intervention préventive est basée sur des facteurs tels votre âge, le degré de sténose et votre condition globale.

Traitement chirurgical de la maladie carotidienne

Cette chirurgie est effectuée par une incision oblique sur le devant du cou sous anesthésie locale ou générale, selon la préférence de votre chirurgien. L’artère carotide est ensuite ouverte et la plaque est retirée, laissant derrière elle une surface lisse. L’artère est ensuite refermée avec des sutures ou en posant une pièce synthétique qui sera suturée aux rebords de l’ouverture. La majorité des patients restent une nuitée à l’hôpital après la chirurgie. Cette procédure se nomme endartérectomie carotidienne et est démontrée comme étant sécuritaire, efficace et durable quant à la réduction du risque d’AVC lorsqu’effectuée par un chirurgien qualifié.

Traitement endovasculaire de la maladie carotidienne

L’angioplastie avec tuteur est une nouvelle procédure qui devient de plus en plus disponible au Canada. Cette procédure implique la mise place d’un cathéter par une artère dans l’aine sous anesthésie locale. Le cathéter est avancé jusque dans la carotide sous guidance radiologique. Un petit ballon est ensuite gonflé au niveau du rétrécissement, permettant de presser la plaque contre la paroi de l’artère. Un cylindre de fil métallique (stent) est ensuite déployé dans la même zone pour maintenir l’artère ouverte. La plupart des patients doivent rester hospitalisés une nuit. Ce traitement est encore considéré controversé, mais peut être choisi dans certains cas de patients à plus haut risque de subir une chirurgie ouverte.

Quand devrais-je voir mon médecin?

Si vous ressentez un faiblesse ou un engourdissement soudain dans un de vos bras, jambes ou d’un côté du visage, un trouble de l’élocution ou de la difficulté à parler, ou une perte de vision dans un oeil, vous devriez consulter un médecin immédiatement, même si vos symptômes se résolvent complètement après un court moment. Si vous fumez, êtes hypertendus, diabétiques, avez un cholestérol élevé et/ou une histoire familiale d’athérosclérose, vous devriez consulter votre médecin régulièrement pour des conseils et traitements pour ces conditions pour diminuer votre risque de développer de la maladie carotidienne.

Cholestérol

Qu’est-ce que le cholestérol et est-ce important?

Le cholestérol est une molécule de gras (lipide) qui se retrouve dans le sang et les cellules des animaux. Il s’agit d’une molécule importante dans la constitution des membranes, ou enveloppes, cellulaires et est utilisée dans la fabrication des sels biliaires et des hormones stéroïdiennes tels la testostérone et l’estrogène.

Les taux de cholestérol peuvent devenir trop élevé et causer de la maladie cardiaque, des AVCs et de la gangrène aux extrémités avec le temps. Ceci est dû au fait que le cholestérol est un des facteurs de risques majeurs dans le développement de l’athérosclérose (aussi appellé durcissement des artères).

Qu’est-ce qui cause le haut taux de cholestérol?

Certaines formes de haut taux de cholestérol sont héréditaires et familiales. Ces conditions sont nommées hyperlipidémies héréditaires et il en existe plusieurs types.

La majorité des gens ont un haut taux de cholestérol secondairement à la surconsommation alimentaire. On le retrouve dans les viandes entre autres, surtout dans les viandes grasses ou usinées.

Il existe deux types principaux de cholestérol – LDL et HDL. Un haut taux de LDL est un facteur de risque majeur d’athérosclérose. Un haut taux de HDL est un facteur protecteur contre l’athérosclérose.

Quels sont les symptômes du cholestérol élevé?

Il y a très peu de symptômes reliés à un taux élevé de cholestérol. Certaines personnes développent des xanthomes qui sont des petites bosses jaunâtres apparaissant sur les paupières et sur la peau au-dessus des tendons. D’autres personnes développent un arc ou anneau pâle autour de l’iris de l’oeil.

La majorité des gens avec un cholestérol élevé n’auront aucun symptôme.

Diagnostic et examens

Les tests pour le cholestérol élevé se font simplement via une prise de sang appellée bilan lipidique. Ce test est fait à jeûn et se fait le matin. Votre médecin devrait vous remettre une requête avec les instructions pour passer un tel test.

Cette analyse inclut le LDL, HDL, cholestérol total, triglycérides (autre forme de molécule graisseuse) et permet le calcul du ratio de cholestérol. Le ratio de cholestérol se calcule en divisant le cholestérol total par le HDL.

En règle générale, un LDL bas, un cholestérol total bas, des triglycérides bas et un ratio de cholestérol bas est aussi bon qu’un HDL haut.

Modification d’habitudes de vie pour le cholestérol élevé.

Le cholestérol se retrouve dans les viandes grasses et aliments usinés. Un apport quotidien limité de ces aliments est important. Le cholestérol est aussi retrouvé dans les oeufs et une consommation avec modération peut être bonne pour vous.

En règle générale, nous devrions consommer plus de fruits, légumes et noix, qui ne contiennent pas de cholestérol et des aliments riches en fibres tels des grains entiers (avoine, blé, orge). Aussi, nous devrions maintenir notre ligne sachant que du LDL haut et HDL bas se retrouvent chez les gens sédentaires avec un surpoids.

Prise en charge médicale pour le cholestérol élevé.

Plusieurs médicaments existent dans le traitement du cholestérol élevé. Les statines tels le Lipitor (atorvastatine), Zocor (simvastatine) et Crestor (rosuvastatine), pour en nommer quelques-uns, sont probablement les plus prescrits. Il aideront à réduire le LDL, élever le HDL et ont été démontré efficaces dans la diminution du risque de crise cardiaque et d’AVC. Les fibrates tel le Lipidil, les vitamines telle Niacine et les agents inhibiteurs d’absorption intestinale des graisses sont aussi parfois prescrits. Plusieurs agents alternatifs ou phytothérapeutiques existent et devraient être mentionnés à votre médecin pour éviter toute interaction médicamenteuse.

Lignes directrices dans le traitement du cholestérol élevé.

Plusieurs groupes de chercheurs ont publié des lignes directrices pour le traitement du cholestérol élevé. L’American Heart Association et l’Association Canadienne de Cardiologie ont tous deux des cibles similaires pour le traitement du LDL et du ratio de cholestérol selon le risque individuel de crise cardiaque ou d’AVC. Par exemple, pour quelqu’un qui a des problèmes de marche secondairement à de la maladie artérielle périphérique, les cibles thérapeutiques seraient un LDL plus petit que 2 mmol/L et un cholestérol total de moins de 4.

Quand devrais-je voir mon médecin?

Certainement, si vous avez une histoire familiale d’hyperlipidémie, ou une histoire familiale de maladie cardiaque, d’AVC ou de maladie artérielle périphérique, vous devriez consulter votre médecin qui demandera un bilan lipidique. Aussi, un bilan de dépistage pourrait être demandé par votre médecin après 40 ans chez l’homme et après 50 ans chez la femme. Si vous avez déjà eu une crise cardiaque, de l’angine, un AVC, un anévrysme ou des troubles à la marche secondaires à de la maladie artérielle périphérique, votre médecin demandera un bilan lipidique.

Le pied diabétique

Qu’est-ce que le pied diabétique?

Les personnes souffrant de diabète présentent un risque augmenté de développer des plaies aux pieds. Le diabète est un cause fréquente d’ulcère, d’infection et d’amputation des pieds. 25% des patients diabétiques vont présenter des plaies aux pieds au cours de leur vie.

Quelles sont les causes?

Plusieurs facteurs mènent à une plaie au pied chez un patient diabétique: une diminution de la sensation du pied, un altération de la structure mécanique du pied, la diminution de la sudation du pied entraînant de la sécheresse, l’apparition de gerçure et l’atteinte athérosclérotique des vaisseaux nourrisant le pied. Les diabétiques ont une prévalence plus élevée de maladie vasculaire athérosclérique des membres inférieurs.

Quels sont les symptômes?

Un point primordial est d’identifier les facteurs prédisposants pour en prévenir les complications reliées.  Les personnes diabétiques doivent bien inspecter leurs pieds et leurs souliers afin de rechercher les signes d’irritation cutanée, de lésions ou de corps étrangers.  Toute plaie nécessite une attention particulière.  Ceci inclut: les gerçures, les ampoules, les corps calleux, les ulcères ou la gangrène (tissus nécrotiques noirs).  Une infection pourrait être présente s’il y a rougeur, chaleur, enflure, douleur, fièvre ou présence d’écoulement de pus.

Diagnostic et tests

Avant l’apparition de complications reliées au diabète, les patients peuvent être dépistés pour une neuropathie (diminution de la sensibilité ou douleur au pied).  L’absence ou la diminution de la palpation des pouls (pulsation artérielle) au pied pourrait également témoigner d’une atteinte de la vascularisation des membres inférieurs.

S’il y a apparition de plaie ou d’ulcère, une investigation doit être faite.  Des tests au laboratoire vasculaire, une artériographie par CT scan ou résonance magnétique peuvent être prescrits. Un rayon X  ou Ct scan du pied peut démontrer une atteinte des tissus mous, un abcès, un corps étranger ou une infection de l’os.

Modification des habitudes de vie 

La prévention des plaies diabétique du pied est cruciale particulièrement chez les personnes avec neuropathie.  Il est recommandé de cesser l’usage du tabac, contrôler adéquatement l’hypertension artérielle et le cholestérol.  Il faut inspecter les pieds de manière régulière et tailler les ongles prudemment.  Les chaussures doivent être bien ajustées pour éviter les blessures par frottement.  Des orthèses pourraient être bénéfiques dans certains cas.  Les pieds doivent être propres et bien hydratés.  Les diabétiques ne doivent jamais marcher pieds nus ou baigner leurs pieds dans une eau trop chaude.

Traitement médical

Les plaies de pied diabétique doivent être traitées sans tarder.  Les antibiotiques peuvent être prescrits s’il y a infection.  Il faut éviter de mettre de la pression au niveau des ulcères soit avec une botte de décharge ou une autre méthode.  Le débridement des plaies doit être fait avec précaution par une personne compétente  et des soins de plaies appropriés avec différents types de pansement.  Parfois, un traitement avec de l’oxygène hyperbare peut être bénéfique.

Guide pratique d’intervention

Toutes les plaies de pied diabétiques requierent un certain degré d’intervention.  Les petites plaies non infectées peuvent parfois être traitées par un pansement approprié et des orthèses adaptées dans les chaussures afin d’éliminer les points de pression.  Par contre, les plaies profondes, infectées ou avec gangrène doivent être traitées plus agressivement.

Traitement chirurgical

Une chirurgie de débridement peut être requise pour les plaies de pied diabétique afin optimiser les chances de guérison.  Parfois, une amputation est nécessaire si la plaie est large et présente une infection sévère.  Afin d’augmenter la vascularisation du pied, un pontage peut parfois être recommandé. Il s’agit d’une chirurgie visant à construire une route de détournement des vaisseaux occlus, pour d’acheminer un apport sanguin suffisamment élevé pour assurer la guérison, vers le pied. Des déformations du pied secondaire au diabète peuvent également être corrigées pour prévenir la formation des plaies ou ulcère.

Traitement endovasculaire

Pour débloquer les vaisseaux des jambes et ainsi augmenter la vascularisation du pied, une approche endovasculaire est parfois une option appropriée et moins invasive qu’une chirurgie ouverte.  Les techniques endovasculaires consistent à ouvrir les vaisseaux à l’aide de ballons ou du tuteurs (stent).  Cependant, ce ne sont pas toutes les lésions artérielles qui peuvent être traitées de cette façon.

Quand consulter son médecin?

Tout patient diabétique avec une plaie au pied qui ne guérit pas doit consulter son médecin.  Une plaie large, profonde et infectée ou une gangrène requiert une prise en charge médicale rapide.  Il est possible que votre médecin de famille vous réfère ensuite à un chirurgien vasculaire ou autre médecin spécialiste en pied diabétique.

Thrombose veineuse profonde (TVP)

Qu’est-ce que la thrombose veineuse profonde?

La thrombose veineuse profonde (TVP) se traduit par la formation d’un caillot sanguin dans les veines profondes des membres inférieurs. Les veines sont des conduits qui retournent le sang vers le cœur. Dans les jambes, il y a des veines superficielles (près de la peau) et des veines profondes (entre les muscles). Quand un caillot sanguin se forme dans les veines profondes, cela se nomme une thrombose veineuse profonde.

Une TVP est un problème de santé majeur. Si non-traité, les caillots peuvent grossir ou se détacher et se rendre aux poumons. Quand cela survient, il s’agit d’une embolie pulmonaire. Le risque de mourir d’une embolie pulmonaire est de plus de 25%.

Une TVP dans un membre supérieur peut survenir mais est beaucoup plus rare qu’une TVP du membre inférieur.

Qu’est-ce qui cause la thrombose veineuse profonde?

Il y a plusieurs facteurs de risque pour la TVP. Ceux-ci peuvent être regroupés en trois catégories. Ces catégories et leusr facteurs de risque correspondant incluent:

  1. Dommages aux veines profondes provoquant la formation de caillot: patients traumatisés, patients qui viennent de subir une chirurgie(surtout la chirurgie orthopédique et pour un cancer)
  2. Immobilité causant une stagnation de sang et la formation de caillot: patient hospitalisé, patient post-opératoire (autres chirurgies), voyage de longue durée (faible risque)
  3. Conditions et maladies qui augmentent le risque de former des caillots: cancer, grossesse, âge avancé, histoire personnelle de TVP, conditions génétiques augmentant le risque de former des caillots, contraceptif oraux et thérapie de remplacement hormonal.

Quels sont les symptômes d’une thrombose veineuse profonde?

Les symptômes les plus fréquents d’une TVP sont la douleur au mollet et l’enflure de la jambe. Il est bien établi par contre que les patients avec ces symptômes n’ont pas nécessairement une TVP et que les patients avec une TVP prouvée n’auront pas nécessairement ces symptômes. La présentation initiale peut aussi être celle d’une embolie pulmonaire. Les symptômes associés sont le souffle court (dyspnée), douleur à la poitrine et palpitations.

Plusieurs années après une TVP, jusqu’à 20% des patients peuvent développer un syndrome post-phlébitique. Ce syndrome inclut de l’enflure de la jambe, lourdeur, douleur et changements cutanés. Ceux-ci s’expliquent par une obstruction chronique des veines profondes causant des complications reliées à l’augmentation de la pression dans les veines.

Diagnostic et examens pour la thrombose veineuse profonde?

L’examen diagnostique le plus souvent utilisé pour la thrombose veineuse profonde est l’échographie duplex. Dans ce test, les veines du membre inférieur peuvent être directement visualisées et analysées pour la détection de caillot. D’autres examens ne sont que rarement utilisés. Ceux-ci incluent la tomodensitométrie (CT scan), la résonance magnétique (IRM), ou la vénographie avec contraste. Dans certaines circonstances, le médecin pourra demander un test sanguin nommé D-dimère. Si négatif, il est moins probable que le patient ait une TVP. Par contre, si positif (valeur élevée), plusieurs causes doivent être considérées et d’autres tests sont souvent nécessaires.

L’examen le plus souvent utilisé pour la détection d’une embolie pulmonaire est le CT scan.

Modification d’habitudes de vie pour la thrombose veineuse profonde

Tel que mentionné plus haut, les facteurs de risque de TVP incluent l’immobilité prolongée, le trauma et les maladies de sang propices à la formation de caillots sanguin. Outre le fait d’encourager l’activité physique précoce après une chirurgie et d’éviter le repos au lit prolongé, il existe peu de changements d’habitudes de vie pour prévenir les TVPs.

Pour les patients qui ont eu une TVP dans le passé et qui présentent de la lourdeur, de la douleur ou des changements cutanés, le port de bas compressifs prescrits par un médecin sont indiqués comme modification d’habitudes de vie.

Prise en charge médicale et non-chirurgicale de la thrombose veineuse profonde

Prévention: Les patients à haut risque de TVP incluent ceux opérés, hospitalisés, traumatisés et qui ont un cancer. Il a été démontré que l’utilisation de médicaments pour éclaircir le sang (oral ou injectable) chez ces patients comme réduit le risque de TVP et d’embolie pulmonaire. Un moyen  mécanique de prévention tel  les bas à compression séquentielle peut aussi être utilisé.

Traitement: Quand un diagnostic de TVP ou d’embolie pulmonaire est posé, le traitement vise à éclaircir le sang du patient: héparine (injectable) suivie de médication orale (coumadin) pour au moins 3 à 6 mois.

Lignes directrices pour intervenir dans la thrombose veineuse profonde

Chez les patients qui ont une TVP mais qui ne peuvent être mis sous anticoagulant parce qu’ils ont un saignement ou une chirurgie récente, un filtre mécanique peut être placé dans la veine principale de drainage du bas du corps (veine cave inférieure). Ces filtres sont posés via les aines à l’aide d’un gros tube placé en intraveineux. La plupart des filtres plus modernes sont faits pour être retirés lorsque le risque de saignement du patient est passé et qu’il est sécuritaire de le mettre sous anticoagulant.

L’autre raison d’intervenir inclut un blocage des veines majeures du haut de la jambe et du bassin qui peut causer une enflure importante du membre inférieur et une atteinte fonctionnelle significative à long terme. Dans ce cas, les médecins peuvent recommander d’utiliser un médicament qui va dissoudre le caillot. Celui-ci est  administré par un cathéter inséré directement dans la veine (thrombolyse intraveineuse par cathéter).

Traitement chirurgical de la thrombose veineuse profonde

Le traitement chirurgical de la TVP est rare. Chez quelques patients, un caillot dans les veines majeures du haut de la jambe ou du bassin cause tellement de pression dans le membre inférieur que les tissus peuvent manquer d’oxygène et de nutriments nécessaires à leur survie. Dans ces circonstances, une chirurgie peut être effectuée pour retirer le caillot directement.

Traitement endovasculaire de la thrombose veineuse profonde

Le traitement endovasculaire de la TVP a été abordé plus haut dans la discussion sur les lignes directrices.

Quand devrais-je voir mon médecin?

Si vous avez des facteurs de risque de TVP ou tout symptôme s’y rattachant, vous devriez consulter votre médecin. Il pourra analyser votre cas et déterminer si des investigations supplémentaires sont nécessaires. Si vous avez eu une TVP dans le passé et que vous avez des symptômes de douleur à la jambe et de lourdeur, vous pouvez peut-être avoir un syndrome post-phlébitique. Votre médecin pourra vous conseiller sur le traitement approprié et vous orienter chez un spécialiste.

Lymphoedème

Qu’est-ce que le lymphoedème?

La circulation lymphatique est un réseau de tubes et de canaux interconnectés dans le corps humain dont le rôle est de retourner le fluide tissulaire excessif vers la circulation sanguine.  Contrairement aux artères et aux veines où le débit sanguin est rapide, la vitesse des fluides tissulaires est lente.  Le lymphoedème est une condition causée par une occlusion de ce système résultant en une accumulation excessive de fluide et une enflure des membres.

Quelle est la cause du lymphoedème?

Les causes du lymphoedème sont classées en deux catégories: primaire et secondaire.  Les causes primaires sont causées par l’obstruction ou l’absence des canaux lymphatiques à la naissance qui peuvent se manifester précocement ou tardivement dans la vie.  Les causes secondaires, dites acquises, sont attribuées soit au cancer, à une chirurgie, à une infection ou un accident qui a entraîné un dommage au réseau lymphatique.

Quels sont les symptômes du lymphoedème?

Si la cause est primaire, l’enflure commence à la puberté au niveau des chevilles.  Elle se manifeste de façon progressive.  Elle est plus fréquente chez les femmes et elle est souvent d’origine familiale.  Dans les cas secondaires, l’enflure se développe dans les mois ou années suivant l’incident.  Dans les deux situations, le patient peut développer une infection secondaire récidivante qui elle peut endommager davantage le réseau lymphatique et aggraver l’enflure. Ceci est un cercle vicieux qui contribue à l’aggravation du lymphoedème.

Test et diagnostic du lymphoedème

Le médecin doit connaître en détail les circonstances entourant l’apparition du lymphoedème.  Les symptômes, la durée, le type de chirurgie, le traumatisme, l’infection ou un voyage à l’étranger seront inclus dans le questionnaire médical.  À l’examen physique, le médecin notera la localisation, la couleur et la texture de la peau, l’étendue de l’enflure, la présence de cicatrice ou de veines anormales.  Les causes secondaires seront recherchées: hypothyroïdie, infection parasitaire, cancer, maladie veineuse ou syndrome post phlébitique.  Le meilleur test diagnostique est une lymphoscintigraphie qui consiste à injecter un radioisotope entre les doigts ou les orteils du membre atteint et de suivre le trajet du radioisotope avec des caméras spéciales.

Modifications des habitudes de vie

La perte de poids aide à réduire le lymphoedème.  L’accumulation de graisse sous la peau altère le drainage lymphatique.  Une diète riche en gras cause une saturation du système lymphatique diminuant le drainage lymphatique.  L’exercice aide à favoriser le drainage lymphatique.  Un patient avec un lymphoedème doit éviter toute lésion à ce membre pour éviter d’endommager davantage le système lymphatique.  Il doit demeurer très vigilant lors de la présence de d’infection et être traité rapidement avec des antibiotiques.

Traitement médical

Le traitement médical du lymphoedème est primordial.  Il consiste à une combinaison : d’exercice, des bas de compression, une surveillance des infections, un massage lymphatique et de pansement compressif.  L’usage de diurétiques est rarement indiqué.  Malheureusement, il n’existe aucun traitement curatif du lymphoedème.  L’objectif du traitement de de diminuer l’enflure du membre affecté afin de le rendre plus fonctionnel.  Le port du bas (ou d’une manche) compressif est le meilleur gage de succès à long terme.

Guide d’intervention

Toute enflure anormale d’un bras ou d’une jambe devrait être investiguée afin d’identifier la cause.  Par exemple, le patient ayant subit une chirurgie de l’aisselle avec mastectomie doit avoir un traitement préventif en portant une manche compressive et surveiller l’apparition de cellulite (infection) pour être traitée rapidement avec des antibiotiques.  Si le lymphoedème s’aggrave, un massage lymphatique ou des pansements compressifs peuvent être fait mais ils ne sont pas toujours remboursés par l’assurance maladie.

Traitement chirurgical

Il est rare qu’un traitement chirurgical soit requis.  Le but est de réduire le volume total du membre affecté, augmenter la fonction de celui-ci et de réduire la fréquence des infections.  Les techniques chirurgicales se divisent en deux catégories: physiologique et excisionnelle.  Les techniques physiologiques ont comme objectifs de reconstruire le réseau lymphatique mais très peu de chirurgiens ont de l’expérience avec ces techniques et il existe peu d’étude à ce sujet. Les techniques d’excision consistent à enlever l’excès de peau et de tissus sous-cutanés afin de réduire le volume du membre affecté par le lymphoedème.

Traitement endovasculaire

Il n’en existe aucun actuellement.

Quand consulter le médecin?

Tout enflure anormale devrait être évaluée par un médecin.  Tout patient à risque de lymphoedème devrait être suivi par un médecin également.  Tout patient avec lymphoedème devrait avoir une prescription d’antibiotique afin de débuter rapidement le traitement en présence d’une infection de la peau et évidemment consulter son médecin dès que possible.

Maladie vasculaire périphérique (MVP) ou Maladie artérielle périphérique (MAP)

Qu’est-ce que la MVP ou la MAP?

Normalement, les artères transportent le sang du cœur et le distribuent dans le corps incluant les membres inférieurs. Ceci permet aux muscles de faire de l’exercice et fonctionner normalement.

La maladie vasculaire périphérique (MVP) se traduit par un blocage dans la circulation des membres inférieurs (mauvaise circulation). Ceci se traduit par un pauvre apport sanguin aux jambes et aux pieds ce qui peut donner de la douleur ou de la fatigue. Dans les cas plus sévères, ces blocages peuvent donner de la gangrène et culminer en une amputation.

La MVP est une cause fréquente d’invalidité et est une des manifestations les plus fréquentes d’athérosclérose ou maladie vasculaire généralisée.

Qu’est-ce qui cause la MVP?

La MVP est causée par le blocage dans les artères qui nourrissent les membres inférieurs. La cause du blocage est l’athérosclérose ou « durcissement » des artères. Il s’agit de la même condition qui cause les crises cardiaques et les AVCs mais qui dans la présente discussion affecte les artères des membres inférieurs.

L’athérosclérose dans les membres inférieurs est reliée au tabagisme, au diabète, à l’hypertension artérielle, au cholestérol élevé, au vieillissement et à des facteurs héréditaires. Quelques-uns de ces facteurs peuvent être contrôlés ou traités, et d’autres ne peuvent pas.

Quels sont les symptômes de la MVP?

Dans sa forme la moins sévère, la MVP est silencieuse, ne cause aucun symptôme et peut seulement être détectée par des examens diagnostiques.

Si la MVP progresse, les patients peuvent commencer à développer de la douleur ou de la fatigue dans leurs jambes avec l’exercice. Ceci affecte de gros muscles comme ceux retrouvés dans les mollets, les cuisses et les fesses. Ces symptômes surviennent toujours à la même distance de marche et se résolvent en quelques minutes avec le repos. C’est ce qu’on appelle de la claudication.

Quand la MVP est plus sévère, il peut y avoir de la douleur même au repos et souvent la nuit (dans le pied). Une destruction de la peau (ulcère) ou de la mort tissulaire (gangrène) peuvent alors survenir. C’est ce qu’on appelle de l’ischémie critique. À ce stade-ci, il y a un risque d’amputation.

Examens diagnostiques pour la MVP

En général, un examen physique des pouls dans le membre inférieur et une analyse avec une sonde doppler permettra de diagnostiquer et de grader la sévérité de la MVP.

D’autres investigations telles une tomondensitométrie (CT scan, non-invasif)), une résonance magnétique (IRM, non-invasif) ou une angiographie (invasif) peuvent être nécessaires pour planifier la meilleure stratégie thérapeutique.

Modification d’habitudes de vie dans la MVP

L’élément le plus important dans la MVP est de continuer à faire de l’exercice selon sa tolérance. Marcher jusqu’à l’apparition de symptômes entraîne le muscle à mieux fonctionner et aide à promouvoir une meilleure circulation.

Il est également important de :

  • Cesser de fumer immédiatement
  • Perdre du poids si surpoids
  • Modifier la diète pour faire baisser le cholestérol
  • Limiter l’apport en sel pour diminuer la pression artérielle

Prise en charge médicale et non-chirurgicale de la MVP

Tous les patients atteints d’athérosclérose devraient prendre certains médicaments pour prévenir la progression de leur maladie et ceci inclus les patients avec MVP. Ces médicaments minimisent les chances d’avoir des complications vasculaires tels AVC et crise cardiaque.

Médicaments :

  1. Aspirine ou autre agent antiplaquettaire
  2. Une des « statines » pour réduire le taux de cholestérol

Vérifiez auprès de votre médecin. Parfois, d’autres médicaments sont aussi indiqués.

Lignes directrices pour la prise en charge de la MVP

Tous les patients avec de l’ischémie critique devraient avoir une intervention chirurgicale pour prévenir la gangrène et une amputation. Ceci s’applique à tous les patients avec de la douleur de repos à la jambe ou au pied causée par la MVP. Ceci s’applique également à tous les patients avec ulcères ou gangrène si causé par la MVP.

Les patients atteints de claudication (douleur à la jambe avec exercice seulement) ne sont pas à risque d’amputation et une intervention devrait être considérée seulement si leurs symptômes deviennent invalidant (empêchant l’activité physique normale). Les symptômes légers de claudication ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale.

Traitement chirurgical de la MVP

Une chirurgie peut traiter de manière durable la MVP, soulager les symptômes et prévenir une amputation. La chirurgie en question va soit enlever le blocage directement dans l’artère ou créer un pontage pour contourner le blocage.

Ces chirurgies sont des interventions majeures et doivent être réservées aux patients dont la marche est sévèrement affectée ou s’il y a ischémie critique avec un risque d’amputation.

Traitement endovasculaire de la MVP

Le traitement endovasculaire de la MVP offre une alternative moins invasive que la chirurgie traditionnelle et permet d’améliorer la circulation dans les artères bloquées. Celui-ci implique une dilatation des artères rétrécies ou bloquées (angioplastie par ballon) ou une dilatation avec mise en place d’un tuteur. Le tuteur est un support métallique cylindrique qui maintient l’artère ouverte.

Le traitement endovasculaire est moins invasif que la chirurgie ouverte et permet une récupération plus rapide mais vient avec certains risques. Ce traitement devrait seulement être offert (comme la chirurgie ouverte) aux patients atteints de claudication invalidante ou d’ischémie critique. La chirurgie endovasculaire n’est pas toujours possible ou le meilleur traitement pour la MVP.

Quand devrais-je voir mon médecin?

Vous devriez voir votre médecin si vous pensez que vous avez de la MVP pour discuter de la nécessité d’investigations ou de traitements.

Voici quelques éléments qui peuvent suggérer la présence de MVP :

  • Crampes musculaires survenant à la marche (courtes distances) soulagées par le repos
  • Douleur dans la jambe ou dans le pied en tout temps, surtout la nuit
  • Destruction cutanée avec ulcères dans le pied
  • Zones noircies sur le pied ou les orteils (possible gangrène)

Aussi, les patients diabétiques devraient être évalués spécifiquement pour de la MVP surtout s’ils ont des problèmes avec leurs pieds.

Informations et stratégies pour la cessation du tabac

Quel est le bénéfice d’un arrêt tabagique?

 

Le lien entre le tabagisme et la maladie vasculaire périphérique est bien établie depuis plusieurs décennies.  Les manifestions de l’atteinte des vaisseaux sont vastes incluant l’occlusion des carotides (artère de cou) menant aux AVC, l’atteinte des vaisseaux des jambes entraînant des difficultés à marcher, des ulcères, de la gangrène avec risque mineur d’amputation et l’atteinte des artères du cœur provoquant de l’angine, un infarctus ou le décès par mort subite.

 

L’arrêt tabagique réduit ces risques de manière significative peu importe le nombre d’années de tabagisme actif.

 

 

 

 

Quelle est la cause de la dépendance au tabac?

 

La dépendance au tabac est physique et psychologique. Le tabac altère les fonctions chimiques du cerveau.  Au début, les effets sont associés au plaisir mais à long terme le tabac est requis pour se sentir « normal ».  De toutes les substances pouvant entraîner de la dépendance, le tabac est le plus puissant.  La probabilité de développer une dépendance au tabac suite à sa consommation initiale est de 32%, ce qui est très élevé.  La substance active dans le tabac est la nicotine.   C’est une des molécules chimique les plus actives du cerveau causant une stimulation importante et une modification du schème de comportement.

 

Quels sont les symptômes de la dépendance au tabac?

 

La nicotine stimule la relâche de dopamine qui est un neurotransmetteur du cerveau qui agit sur la sensation de bonheur.  La dopamine produit une sensation de désir et de plaisir.  Lorsque le niveau de nicotine chute, le niveau de dopamine diminue également dans le cerveau entraînant le besoin d’apport en nicotine. Chaque inhalation produit un effet d’euphorie.  C’est alors qu’un schème de comportement de dépendance s’établit afin d’avoir accès à la nicotine (ex: sortir dehors fumer à – 40 C).  La chute du niveau de nicotine entraîne des symptômes de sevrage : de l’irritabilité, de la fatigue et à une difficulté de concentration.  Des maux de tête et de l’insomnie sont fréquents avec le sevrage de nicotine.  Le degré de dépendance à la nicotine peut être évalué par la rapidité avec laquelle la première cigarette de la journée est consommée.

 

Test et diagnostic

 

Il n’existe aucun test pour détecter la nicotine. Ce sont les métabolites de la nicotine tels que la cotinine qui peuvent être détectés par des tests sanguins. Ces tests sont utilisés par les compagnies d’assurance afin de confirmer l’abstinence des clients.

 

Le degré de dépendance à la nicotine peut être évalué selon le moment de la première cigarette suivant le lever du matin et la quantité de cigarettes quotidiennes consommées.

 

Modification des habitudes de vie

 

La modification des habitudes de vie est cruciale pour le succès d’un arrêt tabagique. Tout d’abord, il faut faire le choix d’arrêter.  Ensuite, il faut comprendre les bénéfices à l’arrêt tabagique tels que: après 20 minutes d’arrêt tabagique le rythme cardiaque ralenti à un rythme normal, le goût et l’odorat s’améliorent en 48h et la circulation s’améliore après 3 mois. Les risques d’infarctus du myocarde (crise de cœur) diminuent de moitié après 6 mois.

 

Plusieurs stratégies peuvent être établies afin d’éviter les environnements ou situations déclenchants de désir de fumer.  Le support de la famille et des amis est important.  On peut établir un système de « récompense » pour du renforcement positif.  La gestion des envies de fumer, du stress et le contrôle de l’environnement est très importante.

 

Traitement médical

 

Il existe plusieurs approches tel que le laser, l’acuponcture, mais leur succès est discutable.  La psychothérapie ou les groupes de support peuvent aider à modifier les comportements.  Les thérapies de remplacement de la nicotine sont la gomme, un timbre ou un inhalateur.  Des médicaments peuvent être prescrits incluant le bupropion (Zyban), la nortryptyline (Aventyl) ou le varenicline (Champix).

 

Guide pratique de traitement

Les traitements de pharmacothérapies peuvent être utilisés en combinaison avec des approches comportementales.  La nortriptyline et le bupropion sont des antidépresseurs avec un certain succès.  Il faut être suivi par un médecin, car il existe des effets secondaires à ces médicaments.  Ils peuvent être utilisés en combinaison avec les thérapies de remplacement de la nicotine.  Le varenicline (Champix) agit au même niveau que la nicotine dans le cerveau.  Il ne peut être utilisé en combinaison avec les thérapies de remplacement de la nicotine. Ces thérapies ont le plus haut taux de succès pour l’arrêt tabagique.

 

Traitement chirurgical

 

Aucun traitement chirurgical n’est efficace pour l’arrêt tabagique. Le défi du patient et de son médecin est de trouver une stratégie efficace et de maintenir à long terme l’arrêt tabagique afin de prévenir les effets nocifs du tabac dont l’atteinte de la vascularisation périphérique et ses diverses complications. Entres autres, le risque de faire bloquer les pontages qui viennent juste d’être faits pour traiter le patient.

 

Quand consulter le médecin?

 

La dépendance au tabac est considéré comme étant le facteur le plus important dans la maladie vasculaire périphérique (incluant maladie coronariennes et pulmonaire) et plusieurs professionnels de la santé sont impliqués dans la lutte contre le tabac.  Il existe des équipes multidisciplinaires et une multitude de ressources pour mettre en place une stratégie d’arrêt tabagique. Parlez en à votre médecin ou votre pharmacien.

Anévrismes de l’aorte thoracique (AAT)

Qu’est-ce qu’un anévrysme de l’aorte thoracique?

Les artères sont conçues pour résister aux pressions élevées. Un anévrysme est une dilatation (ballonnement) d’une artère, qui peut rompre et causer une hémorragie potentiellement fatale. L’aorte est l’artère principale du corps humain, originant du cœur, dans le thorax. Dans la cavité thoracique (poitrine), l’aorte forme une arche, en forme de canne de bonbon, et se divise en trois sections : aorte thoracique ascendante, transverse et descendante. Elle quitte ensuite le thorax pour pénétrer dans l’abdomen et ainsi véhiculer le sang dans le reste du corps. La majorité des anévrysmes de l’aorte se situent dans la cavité abdominale (90%). De manière moins fréquente, ils peuvent se développer dans l’aorte thoracique, soit dans la portion ascendante, l’arche ou la portion descendante.

Qu’est-ce qui cause un anévrysme de l’aorte thoracique?

La cause la plus commune d’AAT est un affaiblissement de la paroi de l’aorte, se traduisant par une dilatation ou bombement localisé. L’athérosclérose (connue comme « durcissement des artères ») cause une dégénérescence de la paroi de l’artère et ultimement la formation d’un anévrysme. L’histoire familiale, le tabagisme, le sexe masculin, le cholestérol élevé, l’hypertension artérielle et une histoire d’AVC sont également des facteurs de risque établis. Dans la population plus jeune (˂ 40ans), les anévrysmes thoraciques sont le plus souvent associés à des maladies des tissus conjonctifs comme les syndromes de Marfan et d’Ehlers-Danlos. D’autres conditions sont également en cause tels infections, trauma et dissection artérielle, qui est une déchirure dans la paroi de l’artère avec flux sanguin à l’intérieur même de la paroi.

Quels sont les symptômes d’un anévrysme de l’aorte thoracique?

La majorité des AATs sont asymptomatiques. Ils sont le plus souvent découverts fortuitement sur un rayon-X de la poitrine ou un CT scan fait pour d’autres raisons. À l’occasion, les anévrysmes thoraciques peuvent être découverts lors d’une échographie cardiaque. Des symptômes aigus ou chroniques peuvent aller de la douleur dans la poitrine, le cou ou le dos jusqu’à l’hémorragie, qui peut être fatale et le choc. Parfois, l’AAT peut comprimer des structures adjacentes dans le thorax et causer une voix rauque, de la toux ou des problèmes de déglutition.

Examens diagnostiques pour l’anévrysme de l’aorte thoracique

Un rayon-X simple du thorax peut détecter une anomalie de l’aorte thoracique, mais pour pouvoir mesurer le diamètre de l’aorte précisément, il faut une tomodensitométrie (CT scan) ou une résonance magnétique (IRM). L’échographie cardiaque peut être utile et fiable, mais invasive (échographie trans-oesophagienne).

Modification d’habitudes de vie pour l’anévrysme de l’aorte thoracique

Même si la majorité des spécialistes vont recommander de ne pas faire de gros efforts (soulever de lourdes charges), de faire de l’exercice avec modération et d’éviter les extrêmes émotionnels, il y a très peu de preuves scientifiques pour justifier ces recommandations. Le diamètre de l’aorte en est pour beaucoup lorsque le patient est dans un programme de surveillance. De manière logique, plus le diamètre de l’aorte se rapproche des seuils d’intervention, plus le patient devrait adhérer aux recommandations énumérées ci-haut. Les assurances de voyage pourraient être difficiles à obtenir et dépendent souvent du type de police et de la manière qu’elle est écrite. Des restrictions pour la conduite automobile peuvent aussi s’appliquer dans certains cas (anévrismes volumineux qui n’est pas opéré).

Prise en charge médicale et non-chirurgicale de l’anévrysme de l’aorte thoracique

La composante principale de la prise en charge non-chirurgicale de tous les anévrysmes de l’aorte est conservatrice, communément appelée « temporisation » ou surveillance. Votre médecin devrait mesurer votre anévrysme à des intervalles pré-déterminés et ainsi s’assurer que l’anévrysme n’atteint pas un diamètre critique ou qu’il ne grossit pas trop vite. L’intervalle de temps entre les mesures est variable. À la différence de l’anévrysme de l’aorte abdominale, qui peut être suivi facilement avec des échographies périodiques, le diamètre et le taux de croissance des AATs peuvent seulement être mesurés soit par tomodensitométrie ou résonance magnétique. Aucune médication n’a été prouvée efficace dans le ralentissement du taux de croissance des anévrysmes. Une médication contre l’hypertension artérielle et la cessation tabagique est recommandé.

Lignes directrices pour la prise en charge de l’anévrysme de l’aorte thoracique

Tout patient avec un anévrysme de l’aorte thoracique se présentant avec des symptômes aigus (voir plus haut) nécessite une attention immédiate. La décision de traiter un anévrysme de l’aorte thoracique asymptomatique dépend de plusieurs facteurs incluant la taille de l’anévrysme, sa localisation, l’importance de la procédure envisagée et la capacité du patient à tolérer une telle procédure. Plus l’anévrysme grossit, plus le risque de rupture augmente. Une intervention devrait être considérée lorsque le diamètre de l’aorte thoracique atteint 5.5cm chez l’homme et 5.0cm chez la femme. Les plus petits anévrysmes grossissent à une vitesse approximative de 10% par année. Un anévrysme qui grossit plus vite devrait susciter une inquiétude et amener vers  une considération d’une intervention avant l’atteinte du seuil de taille minimal.

Traitement chirurgical de l’anévrysme de l’aorte thoracique

Le traitement traditionnel pour tous les anévrysmes de l’aorte thoracique implique une résection chirurgicale ouverte et un remplacement avec une prothèse de Dacron (tissu synthétique). Dans la majorité des cas, les anévrysmes de l’aorte ascendante et de l’arche aortique sont réparés par approche chirurgicale ouverte via une incision dans le sternum et une mise sous pompe cardio-pulmonaire. L’aorte thoracique descendante peut aussi être réparée par une approche ouverte avec une incision entre les côtes du côté gauche du thorax.

Toutes les opérations décrites ci-haut sont associées à un haut taux de complications. L’évolution des techniques endovasculaires moins invasives permet graduellement de remplacer la chirurgie ouverte traditionnelle.

Traitement endovasculaire de l’anévrysme de l’aorte thoracique

Endovasculaire veut dire réparer le vaisseau par l’intérieur et consiste à installer un tuteur recouvert de tissu (endoprothèse) à l’intérieur de l’aorte. La pression artérielle élevée est transférée à l’endoprothèse et l’anévrysme est dépressurisé, diminuant ainsi le risque d’une rupture. Une prothèse métallique recouverte d’un tissu synthétique non-poreux contenue dans un système de livraison aussi petit qu’un crayon est insérée via deux petites incisions faites dans les artères de l’aine et est déployée dans l’anévrysme thoracique sous guidage fluoroscopique (rayon-X). La réparation endovasculaire est beaucoup moins invasive que la réparation par chirurgie ouverte, mais elle n’élimine pas l’anévrysme. Donc, un suivi périodique permanent et une surveillance radiologique est nécessaire. Avec l’évolution des technologies, il se peut que les anévrysmes de l’aorte ascendante et de l’arche soient traités par une approche endovasculaire.

Quand devrais-je voir mon médecin?

Toute personne avec un anévrysme de l’aorte thoracique identifié devrait être suivi dans un programme de surveillance périodique et pris en charge par son médecin de famille ou un spécialiste de l’aorte. Les patients qui développent des symptômes aigus compatibles avec un anévrysme de l’aorte thoracique rompu (voir plus haut) devraient être évalués immédiatement dans une institution qui permet l’accès à des modalités d’imagerie avancée (CT scan ou IRM) et qui est familière avec les pathologies de l’aorte thoracique.

Varices

Qu’est-ce qu’une veine variqueuse/varice?

Les varices font parti d’un spectre de problème chronique de l’insuffisance veineuse.  Elles sont fréquentes et on les retrouve dans environ 20% de la population générale.  Le degré de sévérité est fort variable allant de l’absence de symptômes à l’inconfort, la fatigue, la douleur ou à l’apparition de lésion ou d’ulcère.  La taille et le nombre de varices ne sont pas reliés directement à la sévérité des symptômes.

Par définition, une varice est une veine tortueuse et dilatée de plus de 4 mm.  Dans la présentation la plus simple, elle se manifeste par une protubérance bleutée sous la peau des jambes.  Dans les cas plus sévère, il y a décoloration de la peau avec un changement de texture ou présence d’ulcération. 

 Quelle est la cause des varices?

Dans presque tous les cas, il y a un dysfonctionnement des valves dans des sections importantes de la veine saphène causant un reflux sanguin dans la mauvaise direction soit vers le bas de la jambe. Ce dysfonctionnement est généralement spontané et rarement causé par un trauma ou par le type de travail du patient.  Les femmes sont plus susceptibles d’avoir des varices par rapport aux hommes (60 vs 40%).

Les varices peuvent devenir visibles après un épisode de thrombophlébite profonde causant une destruction des valves par la formation d’un thrombus (caillot) sanguin. Ainsi, il est important de documenter ces événements car ils vont être primordial lors de la planification du plan de traitement approprié.

Quels sont les symptômes?

70% des patients rapportent de la douleur ou de la lourdeur au niveau de la jambe atteinte.  La démangeaison est également commune. Des sensations de démangeaison ou brûlure nocturnes sont aussi rapportés s’il y a enflure de la jambe dans la journée.  La présence d’une thrombophlébite superficielle, ou caillot dans la varice, cause une douleur localisée importante. Ceci est souvent associé à une rougeur. Dans certains cas, il y des changements cutanés ressemblant à de l’eczéma.

Certains patients ne présenteront aucun symptôme malgré la présence de varices bien développées.

Tests et diagnostic

L’évaluation de l’insuffisance veineuse, incluant les varices, est optimale lorsqu’elle est effectuée par un spécialiste expérimenté à évaluer et prendre en charge tout le spectre de la maladie veineuse. Un questionnaire et un examen physique détaillé est essentiel.  Une échographie doppler du réseau veineux est requise pour vérifier la présence de reflux ou d’obstruction.  Rarement, un test invasif tel qu’une veinographie avec injection d’iode est nécessaire.

Modifications des habitudes de vie

Les muscles des mollets agissent comme une pompe en poussant le sang des jambes vers le coeur.  L’exercice est donc avantageux et sert à diminuer la pression dans les veines.  Il faut également éviter d’être assis ou debout sans bouger trop longtemps.  Aucune intervention ne devrait être planifiée si une femme prévoit avoir des enfants dans le futur.

Traitement médical

Les bas compressifs sont hautement recommandés pour diminuer les symptômes et ralentir la progression de l’insuffisance veineuse.  Des bas à la hauteur des genoux ont plus de succès en terme de compliance, car ils compriment généralement la région la plus atteinte, ils sont plus faciles à utiliser et restent en place plus facilement que ceux à la cuisse.

Aucun médicament ne peut diminuer la taille ou réparer les varices.  On rapporte que l’extrait de marron d’Inde (Venastat) pourrait réduire les symptômes de douleur reliés aux varices.

Guide pratique de traitement

Bien que les varices soient une pathologie bénigne, elles peuvent entraîner des symptômes importants et avoir un impact négatif sur la qualité de vie.  Il existe plusieurs options de traitement d’où l’importance d’une bonne évaluation médicale. Toutes les techniques n’ont pas des résultats égaux. Il faut baser le choix du traitement en fonction des trouvailles cliniques et échographiques.

La pierre angulaire du traitement est d’éliminer le reflux (mauvaise direction de la circulation sanguine veineuse).

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical classique est le stripping de la veine saphène externe ou interne pour éliminer le reflux. C’est une méthode efficace et durable pour plusieurs années. Souvent,  le chirurgien procédera à de petites incisions afin d’enlever des paquets variqueux (phlébectomies) au cours de cette même intervention.  Ceci s’effectue en chirurgie d’un jour et la récupération post opératoire est d’environ deux semaines.  Par ailleurs, il existe d’autres méthodes chirurgicales moins invasives mais avec plus de risque de récidive.

Traitement endovasculaire

Depuis quelques années, une autre alternative de traitement est apparue : l’ablation de la veine saphène soit par laser ou par radiofréquence.  Ces sources d’énergie causent une lésion thermique à la veine saphène.  Ces méthodes s’effectuent via une ponction au niveau de la jambe.   Un cathéter est alors introduit dans la veine saphène et avancé vers la jonction entre le système veineux surperficiel et profond.  Toute la veine saphène est entourée d’une solution d’anesthésie locale (technique d’anesthésie par tumescence).  Sous guidance échographique, le cathéter est progressivement retiré en émettant la source d’énergie et cause par le fait même une fermeture de la veine saphène sur toute la longueur traitée.  Certains patients devront avoir des traitements complémentaires avec de la sclérothérapie ou des phlébectomies par la suite.  Les résultats à long terme sont excellents.  Le temps de récupération est plus rapide qu’avec la chirurgie.

Quand consulter le médecin?

Les patients avec des symptômes de fatigue, lourdeur ou douleur avec présence de varices visibles peuvent consulter un médecin afin d’avoir une évaluation complète et de connaître les options de traitement possible.  Tout patient avec une insuffisance veineuse sévère tel que changement pigmentaire de la peau, lésion ou ulcère doit consulter rapidement afin d’avoir une prise en charge médicale et un plan de traitement individualisé.